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DYNAMIC DANCE
150 rue Gustave EIFFEL
34400   LUNEL
TEL : 04.67.83.35.54 ou 06.62.37.36.89
e-mail : dynamic.dance@laposte.net
site:www.dynamicdance.fr

 BULLETIN D’INSCRIPTION 
 
NOM:................................................PRENOM:...................................
 
DATE DE NAISSANCE:............./…………../……………..
 
ADRESSE COMPLETE :………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 
Tel Mère :    …../..…/..…/…../..… et Tel Père : …. /…../..…/..…/…..
 
Email :……………………………..@………………………………
 
COURS :……………………………………………………………
 
NOM & ADRESSE DU MEDECIN TRAITANT :
 
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 
TELEPHONE DU MEDECIN : ……/……/……/……/……
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
Je soussigné, Madame, Monsieur,…………………………………………………………….
Parent de l’enfant……………………….déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur de l’Association DYNAMIC DANCE, autorise le responsable du cours à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence et m’engage à régler les cours, en début de trimestre ou d’année.
                            *J’autorise
                           *Je n’autorise pas
mon enfant à partir seul après le cours (la responsabilité de l’association et celle du professeur de danse n’étant engagées que pendant les heurs de cours).
Noms des personnes autorisées à venir chercher votre enfant à la sortie du cours.
-1-
-2-
-3-
 
                                                                                                     A  LUNEL, Le
                                                                                                     Signature des Parents